第二節(jié)基本醫(yī)療保險

一、基本醫(yī)療保險制度

基本醫(yī)療保險是為了抗御疾病風(fēng)險而建立的一種社會保險，被保險人患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機構(gòu)對其給予一定的經(jīng)濟補償。 職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。

二、基本醫(yī)療保險覆蓋范圍

基本醫(yī)療保險的實施范圍，包括了城鎮(zhèn)所有的用人單位及其職工和退休人員。各類機關(guān)企事業(yè)單位的城鎮(zhèn)全體從業(yè)人員都要參加基本醫(yī)療保險，這是目前所有社會保險中實施范圍最廣的。 我國醫(yī)療保險制度改革，原則上以地級城市為統(tǒng)籌單位進行，也允許以縣為統(tǒng)籌單位。在一個統(tǒng)籌單位內(nèi)，所有職工執(zhí)行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一待遇，由統(tǒng)籌地區(qū)的勞動部門及其所屬的經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理，基金實行統(tǒng)籌使用和調(diào)劑。中央、省屬單位都要按照屬地管理原則參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行所在地的統(tǒng)一制度和政策。

三、基本醫(yī)療保險費的繳納

基本醫(yī)療保險費由用人單位和個人共同繳納。用人單位繳費水平按照當(dāng)?shù)毓べY總額的6%左右，個人繳費一般為本人工資收入的2%。參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇;未達到國家規(guī)定年限的，可以繳費至國家規(guī)定年限。

目前，實行的是統(tǒng)計結(jié)合的制度模式，基本醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩個部分。個人賬戶的資金來源于兩部分：一部分是個人繳納本人工資的2%全部計入個人賬戶;另一部分是單位繳費的30%左右劃入個人賬戶，單位繳費劃入每個人賬戶具體比例要考慮年齡因素，一般年齡越大病也越多，劃入個人賬戶的資金也要多一些。

四、基本醫(yī)療保險基金的支付

《社會保險法》規(guī)定，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。參保人員醫(yī)療費用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。但下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

(1)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;

(2)應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的;

(3)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的;

(4)在境外就醫(yī)的。

目前執(zhí)行的政策，統(tǒng)籌基金和個人賬戶的支付范圍各不相同。個人賬戶主要支付門診(小額)醫(yī)療費用，歸個人使用，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。統(tǒng)籌基金主要支付住院(大額)醫(yī)療費用，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)籌調(diào)劑使用。統(tǒng)籌基金支付起付標(biāo)準(zhǔn)，在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，如患者住院，個人首先要用個人賬戶或自付費用。一定數(shù)額以上的費用可以由統(tǒng)籌基金按比例支付人部分，年內(nèi)二次住院以上起付標(biāo)準(zhǔn)要依次遞減。統(tǒng)籌基金在一個年度內(nèi)支付一個患者的醫(yī)療費用到一定數(shù)額以后就要封頂，也就是最高支付限額，一般控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。

五、基本醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移

《社會保險法》規(guī)定，個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費年限累計計算。

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