中國(guó)醫(yī)療體制改革走到今天，恰似一個(gè)人正身處十字路口，何去何從，至為關(guān)鍵。卻因來時(shí)匆匆，道阻且長(zhǎng)，此際也頗為疲乏，大有力不從心之感。然而下一步總得邁出去，需要盡快邁出去，否則，拖得越久越被動(dòng)、越艱難。不過在邁開這一步之前，也十分有必要進(jìn)行反思，并修正前行的方向。
20年來，醫(yī)改的成就自不必說，不能低估、不容否定、不可抹殺。但更為重要的、更為迫切的，則是當(dāng)下！而當(dāng)下的情形實(shí)在不容樂觀，昏昏然、飄飄然，盲目者有之、糊涂者有之。然清醒者亦有之。
考察醫(yī)改的重點(diǎn)，無外乎醫(yī)院和農(nóng)村，這也是難處所在。設(shè)醫(yī)院之目的，乃治病救人而已，可現(xiàn)如今，醫(yī)院自身竟不能健康生存，難以為繼，又如何擔(dān)當(dāng)保障、提升人民生命健康的重任？所以，必得先為醫(yī)院“輸血”“降壓”，是為急務(wù)。
毫無疑問，擔(dān)負(fù)起這個(gè)職責(zé)的，應(yīng)該是我們的政府，中央和地方的各級(jí)政府，而不僅僅是衛(wèi)生部門。因?yàn)檎f到底，在目前條塊利益分割、沖突、轉(zhuǎn)型的復(fù)雜背景之下，單單一衛(wèi)生部門根本無法應(yīng)對(duì)此種局面。而對(duì)于農(nóng)村，原本底子更薄，困難更大，需要花的心思、下的功夫就更多，非政府莫能。
政府責(zé)無旁貸，必須來主導(dǎo)醫(yī)療體制改革，讓所有中國(guó)人都能看得上病、看得起病，都能享受更好的“生命小康”！
為誰而改？由誰主導(dǎo)？非市場(chǎng)化不可嗎？
作為醫(yī)療體制改革重中之重的醫(yī)院改革正處在關(guān)鍵時(shí)刻。原先認(rèn)為，醫(yī)院改革的關(guān)鍵問題即產(chǎn)權(quán)改革，不過歷來也引起激烈爭(zhēng)論。目前，種種跡象顯示：醫(yī)院改革的風(fēng)向已經(jīng)發(fā)生變化，由政府來主導(dǎo)的思想似乎開始代替市場(chǎng)化成為主流。
“望”：市場(chǎng)化的饕餮
“名醫(yī)薈萃植炎黃龍根，群英倍出育華夏棟梁”，這是北京新興醫(yī)院掛在大堂里面的一副對(duì)聯(lián)，橫批：“新興送子”。經(jīng)過2004年一場(chǎng)疾風(fēng)暴雨式的媒體抨擊后，2005年初夏，新興醫(yī)院門前依然是車水馬龍。來自全國(guó)各地的求醫(yī)者，慕廣告之盛名而聚集于這棟只有兩層小樓的治療不育不孕的“航母”。
盡管在北京，新興醫(yī)院的媒體廣告投放已經(jīng)受到很大限制，但其在許多二三線城市電視臺(tái)的廣告投放卻一直沒有停止。治療不孕不育的“航母”在密集的廣告轟炸之后，“深入人心”。在這一點(diǎn)來說，北京新興醫(yī)院在市場(chǎng)開拓和品牌營(yíng)銷方面真是可圈可點(diǎn)。
新興醫(yī)院在市場(chǎng)推廣方面的大手筆投入帶回的是巨大收益。湖北襄樊的黃先生對(duì)記者說，“我跟我老婆一上午僅化驗(yàn)就花了近5000塊錢，還不知道藥費(fèi)要多少呢?！秉S坐在醫(yī)院大廳的椅子上，他的身后掛著許多大紅紙的感謝信。
黃把當(dāng)天所做的化驗(yàn)單收費(fèi)單遞給了記者。這張收費(fèi)單上面，化驗(yàn)項(xiàng)一欄通篇只有“化驗(yàn)”二字，并無具體化驗(yàn)項(xiàng)目名稱?！皝碇案緵]想到會(huì)有這么貴的化驗(yàn)和藥費(fèi)”，黃說，“而且醫(yī)生也不能保證我們肯定能治好。”
下午3點(diǎn)半，黃拿到了處方單。和其他患者一樣，他夫婦倆將要連服三個(gè)療程的藥。藥費(fèi)為1萬多元，拿到的藥需用一個(gè)巨大的編織袋才能帶走。此時(shí)，他對(duì)記者惟有苦笑。
“新興醫(yī)院的案例應(yīng)該說是極不正常的?！币晃恢t(yī)療體制改革專家表示，“這也許是我國(guó)這么多年醫(yī)療改革結(jié)果的一個(gè)表現(xiàn)。無論是監(jiān)管體系，還是激勵(lì)機(jī)制以及醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度改革等等方面都存在著許多問題和漏洞?！?
新興醫(yī)院并不是惟一如此行事的醫(yī)院。打開任何一個(gè)地方電視臺(tái)，都能在屏幕上看到治療不孕不育、美容、前列腺類病癥的廣告，這些醫(yī)院都有著深厚的市場(chǎng)化背景。但不論實(shí)際效果到底如何、醫(yī)療費(fèi)用是否高昂，可以肯定的是：對(duì)于這些市場(chǎng)化運(yùn)作的醫(yī)院，國(guó)家并沒有專門的監(jiān)管體系以及相應(yīng)的監(jiān)管力度。
因?yàn)楸O(jiān)管體系的缺乏，許多市場(chǎng)化運(yùn)作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在最大程度上表現(xiàn)出其逐利的本性。2005年4月，媒體揭發(fā)的河南新鄭某醫(yī)院將病人拋棄至荒野的行為更是走向了極端。然而，誰能說這個(gè)案例也僅僅是個(gè)案呢？到底有多少已經(jīng)被隱藏了？
“聞”：幾輪改革過后
對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化運(yùn)作，爭(zhēng)論或贊同均屬正常，可是20多年的數(shù)次改革之后，出現(xiàn)如此混亂的局面，著實(shí)令人越來越看不懂了。我們的醫(yī)療改革，為誰而改？
醫(yī)療體制改革究竟為誰而改？
面對(duì)這樣的問題，誰看了都可能覺得好笑。然而，20多年的幾輪醫(yī)療改革下來，其結(jié)果卻多少讓人笑不起來。
有調(diào)查顯示：1993年，農(nóng)民患病應(yīng)就診而未就診率為337%；1998年，該比率為3320%；到了2003年，則上升到458%。2003年農(nóng)民年人均純收入為262224元，而當(dāng)年城市醫(yī)院平均每次住院費(fèi)用4660.38元(縣醫(yī)院為1851.8元)。
高昂的醫(yī)療費(fèi)用無疑成為影響人們就醫(yī)的門檻，直接的后果就是導(dǎo)致健康水平的下降。這也許是改革者們沒有想到的一個(gè)結(jié)果。建國(guó)時(shí)，中國(guó)大陸居民人均壽命只有35歲，1990年為68.6歲，到了2000年為71.4歲。很明顯，人均壽命的增加速度在后面的10年里面下降不少。農(nóng)村嬰兒死亡率在90 年代中期是城市的2.9倍，到2000年則上升到了3.4倍。
并不是否認(rèn)這么多年來醫(yī)療改革取得了相當(dāng)?shù)某晒欢鴰纵喐母锵聛?，最大的問題還是仍然有相當(dāng)多的人無法享受應(yīng)有的基本醫(yī)療服務(wù)。他們并不是沒有意識(shí)去就醫(yī)取藥，而是沒有足夠的支付能力。
20世紀(jì)80年代初之前的免費(fèi)醫(yī)療多少讓人感到懷念，但這種免費(fèi)醫(yī)療制度后來自然無法維持下去。不過現(xiàn)實(shí)往往從一個(gè)極端走向另外一個(gè)極端，人們現(xiàn)在要問的是，為什么現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用那么高？
答案是，以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制仍然沒有得以改變。這實(shí)際就是醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制問題。
那么，為何出現(xiàn)這個(gè)以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制呢？原因在于，對(duì)醫(yī)院無法投入足夠的資金之時(shí)，只有對(duì)其提供寬松的政策，讓醫(yī)院發(fā)揮積極能動(dòng)性自謀出路?；剡^頭看此段改革經(jīng)歷時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)，政府方面需要承擔(dān)部分責(zé)任。
湖南省辰溪縣的一位副縣長(zhǎng)坦言，過去辰溪縣對(duì)縣人民醫(yī)院的財(cái)政投入實(shí)在少得可憐，撥款還不到醫(yī)院一年業(yè)務(wù)收入的2%?？h里并不是不愿投錢，而是實(shí)在沒錢可投。辰溪縣為省級(jí)貧困縣，不過其案例并不是惟一的，即使在那些經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)的縣市，對(duì)醫(yī)院的投入也是捉襟見肘。
沒有錢怎么辦？沒錢給政策——這是許多地方政府和部門在解決困難時(shí)的高招。正是給了政策，醫(yī)院在維持自己生存之時(shí)找到了法寶。在這類政策之下，催生出衛(wèi)生行業(yè)的“三補(bǔ)”：醫(yī)療虧損藥費(fèi)補(bǔ)、買藥受控檢驗(yàn)補(bǔ)、主業(yè)受困副業(yè)補(bǔ)。這就是所謂的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。
有統(tǒng)計(jì)顯示，2000年湖南省53家醫(yī)院的醫(yī)療收入與支出相抵后凈虧1.689億元，若加上藥品收入，收支相抵則節(jié)余2.472億元。在這種情況下，日子難過的不會(huì)是那些醫(yī)院及其職工，而是那些低著頭來就醫(yī)的患者了。
“問”：政府主導(dǎo)改革
“值得欣慰的是，去年年末到今年年初以來，由政府主導(dǎo)醫(yī)療體制改革的觀念逐漸被高層和眾多專家所接受?！痹谀硞€(gè)內(nèi)部場(chǎng)合，北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心副主任李玲博士表示。
李玲說，“我們傾向于由政府主導(dǎo)醫(yī)療體制改革。這樣的觀念在過去20年沒有得到重視，可以說無論是高層，還是地方政府以及許多專家都并不認(rèn)同。這種觀念在過去是非主流的?！辈贿^，“我們有信心，它將會(huì)成為醫(yī)療體制改革領(lǐng)域的主流思想。”
李玲并沒有夸大其詞。目前已經(jīng)顯露的一些跡象值得注意：2004年呼之欲出的《公立醫(yī)院改制指導(dǎo)意見》和其修改版本，直至今日還沒有出臺(tái)。有人認(rèn)為，衛(wèi)生部對(duì)于公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)化改革的態(tài)度已經(jīng)發(fā)生了變化，過去那種采取國(guó)有企業(yè)改革經(jīng)驗(yàn)來對(duì)公立醫(yī)院改革的方式將不會(huì)予以采納。
在上述的內(nèi)部場(chǎng)合，衛(wèi)生部專家李長(zhǎng)明教授更明確地表示：“以經(jīng)濟(jì)體制改革來指導(dǎo)醫(yī)療體制改革，是不能走上正途的。不能用成本收益來衡量醫(yī)院的效益，而應(yīng)該以人民的健康水平來衡量?！?
這樣的一些說法，主要是基于這樣的一些理由：公立醫(yī)院不是企業(yè)，其宗旨是非營(yíng)利性的。醫(yī)院不能變成一個(gè)企業(yè)，而應(yīng)該更多地承擔(dān)社會(huì)公共責(zé)任，給老百姓提供基本的醫(yī)療保障。然而在當(dāng)前，公立醫(yī)院如果僅靠財(cái)政撥款維持運(yùn)營(yíng)幾乎不可能生存下去，這對(duì)于一些欠發(fā)達(dá)地區(qū)尤其如此。不改其產(chǎn)權(quán)，那如何來維持運(yùn)營(yíng)？
對(duì)此，李玲的建議是，吸取美國(guó)的運(yùn)作模式，健全監(jiān)管體系。公立醫(yī)院在提供基本醫(yī)療服務(wù)同時(shí)，還可以進(jìn)行高端醫(yī)療服務(wù)，為公立醫(yī)院解決資金缺口的問題。對(duì)于荒廢基本醫(yī)療服務(wù)的，則可以通過建立有效的監(jiān)管機(jī)制來防止。對(duì)于這種多元化經(jīng)營(yíng)模式，李玲給予了很大的信心。
李玲認(rèn)為，要使醫(yī)療體制改革沿著正確的方向進(jìn)行下去，政府的觀念必須調(diào)整過來。必須放棄那種片面追求經(jīng)濟(jì)發(fā)展的觀點(diǎn)。同時(shí)，對(duì)地方政府及其領(lǐng)導(dǎo)人的考核體系也必須相應(yīng)地加以調(diào)整。
醫(yī)療體制改革并不僅僅是醫(yī)院的改革，還包括公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)藥制度等等方面的改革。醫(yī)療體制的改革要想成功并不在其本身，而是在改革之外。
“切”：專家的具體主張
在上述的內(nèi)部場(chǎng)合，不少專家和官員都發(fā)表了自己的觀點(diǎn)。北京大學(xué)常務(wù)副校長(zhǎng)韓啟德教授說，醫(yī)療體制改革必須考慮到三個(gè)關(guān)鍵問題：看病的可及性、公平、價(jià)格?？杉靶员硎居谢镜尼t(yī)療機(jī)構(gòu)，公平就是要縮小城鄉(xiāng)差距，價(jià)格則要讓老百姓能接受。
韓啟德認(rèn)為，要想搞好醫(yī)療體制改革需要在城市和農(nóng)村分別找到一個(gè)切入點(diǎn)，便可以順利進(jìn)行下去。在農(nóng)村，由于目前報(bào)銷比例低、范圍窄、手續(xù)繁瑣等因素制約，農(nóng)村醫(yī)療合作體系功能要想很好地發(fā)揮尚需時(shí)日。因此，首先是改善農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)條件，保證留得住人才就行。在城市則是要建設(shè)好社區(qū)醫(yī)院。
對(duì)于韓啟德的觀點(diǎn)，李玲予以認(rèn)同。她特別提到，在農(nóng)村的醫(yī)療體制改革中，要盡量保證低成本的運(yùn)作。李玲建議繼續(xù)發(fā)揮舊有的那些鄉(xiāng)村醫(yī)生(赤腳醫(yī)生)的作用，在對(duì)他們進(jìn)行定期的業(yè)務(wù)培訓(xùn)之余，還應(yīng)該由中央財(cái)政來保證他們的基本收入。
至于醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制問題，李玲的觀點(diǎn)在許多人看來也許比較理想。她認(rèn)為，對(duì)醫(yī)生最好采取固定工資制，防止醫(yī)生收入與用藥價(jià)格及數(shù)量相結(jié)合。那么，如何保證醫(yī)生的積極性呢

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