陸某某，男，65歲，退休，2003.1.28入院，有飲酒，吸煙史30年?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。昨天下午回家突感無(wú)力，伴頭痛眩暈，口苦咽干，納差。休息后無(wú)好轉(zhuǎn)。第二天感癥狀加重，且出現(xiàn)言語(yǔ)不利，記憶力減退，來(lái)我院急診。整個(gè)發(fā)病過(guò)程神清，無(wú)惡心嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。查體：T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg。神志清，兩肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齊，腹軟，無(wú)壓痛，反跳痛。雙下肢無(wú)浮腫。舌暗淡，苔白膩，脈弦滑。表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，言語(yǔ)清，記憶力減退，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，頸軟，四肢體肌張力等，腱反射++，四肢肌力5度，病理征（-），全身皮膚針刺覺(jué)無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：頭顱CT：右額前低密度灶。

標(biāo)準(zhǔn)答案： 住 院 病 歷
姓名：陸某某 性別：男
年齡：65歲 民族：漢
婚況：已婚 職業(yè)：退休
主訴：無(wú)力一天伴言語(yǔ)不利，記憶力減退。
現(xiàn)病史：患者昨天下午回家突感無(wú)力，伴頭痛眩暈，口苦咽干，納差。休息后無(wú)好轉(zhuǎn)。第二天感癥狀加重，且出現(xiàn)言語(yǔ)不利，記憶力減退，來(lái)我院急診。為作進(jìn)一步治療，收治入院。整個(gè)發(fā)病過(guò)程神清，無(wú)惡心嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。
刻下：記憶力減退，無(wú)力，頭痛眩暈，口苦咽干，納差。。
既往史：有高血壓病史10年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。否認(rèn)有其他內(nèi)科疾病史，預(yù)防接種史不詳，無(wú)手術(shù)，輸血，外傷，中毒史。
個(gè)人史：出生并長(zhǎng)期工作生活于本市工作居住環(huán)境良好，有飲酒吸煙史30年。
過(guò)敏史：否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。
婚育史：配偶體健，子女健康。
家族史：無(wú)家族性，遺傳性疾病史可提供。
體格檢查：
T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg。
整體狀況：神志清，精神可，體態(tài)偏胖，舌暗淡，苔白膩，脈弦滑。
皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)、結(jié)節(jié)、黃染。
頭面部：頭發(fā)無(wú)脫落，頭皮無(wú)結(jié)節(jié)，眼，耳，鼻及口腔未見(jiàn)異常。
頸部：無(wú)抵抗強(qiáng)直，壓痛及腫塊，氣管居中，無(wú)癭瘤。
胸部：胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸音粗，無(wú)干濕羅音，心尖搏動(dòng)及濁音界正常，心率78次/分，律齊，未聞及雜音。
血管：未見(jiàn)異常。
腹部：腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無(wú)壓痛，腎區(qū)無(wú)扣擊痛。
二便及排泄物：未見(jiàn)異常。
脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形、強(qiáng)直、扣擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限，四肢正常。
?？茩z查：神清，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，言語(yǔ)不利，記憶力減退，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，頸軟，四肢體肌張力等，腱反射++，四肢肌力5度，病理征（—），全身皮膚針刺覺(jué)無(wú)異常。
實(shí)驗(yàn)室檢查：頭顱 CT:右額前低密度灶。
中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：胃主受納，脾主運(yùn)化?；颊吣赀^(guò)半百，脾胃漸虧，以致食欲不振，運(yùn)化無(wú)力，水谷無(wú)以化精微，停滯內(nèi)生痰濕。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，濁痰上擾清竅，下阻筋脈，以致氣血運(yùn)行不暢，清竅受蒙，痹阻脈絡(luò)，故癥見(jiàn)記憶力減退，無(wú)力，頭痛眩暈，口苦咽干，納差。其舌暗淡，苔白膩，脈弦滑為風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)之象。
西醫(yī)診斷依據(jù)：
1.無(wú)力一天伴記憶力減退，言語(yǔ)不利。
2.表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，記憶力減退，言語(yǔ)不利。
3.頭顱CT：右額前低密度灶。
4.有高血壓病史。
初步診斷：
西醫(yī)診斷：腦梗塞
中醫(yī)診斷：中風(fēng)　風(fēng)痰阻絡(luò)
治則：祛風(fēng)除痰，宣竅通絡(luò)
方藥：解語(yǔ)丹加減
半夏10g 茯苓30g 白術(shù)15g 膽南星10g 全蝎10g 天麻10g 白附子10g 丹參 30g 遠(yuǎn)志 10g 菖蒲10g 木香5g 羌活10g　甘草5g
水煎服
西醫(yī)治則：
1.抗血小板聚集:腸溶阿司匹林25mgQD PO 
2.腦保護(hù)治療:腦復(fù)康注射液250ML IV GTT QD
簽名：

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